VI TERAPIJA POVRŠNIH VARIKOZITETA

Terapija proširenih vena donjih ekstremiteta zavisi od obima i stepena zahvaćenosti venskog sistema patološkim procesom. Glavni patološki supstrat insuficijencije sva tri venska sistema (površnog, komunikantnog i dubokog) je staza i nefiziološki refluks krvi. Kompletan terapijski efekat treba da bude usmeren ka otklanjanju staze i sprečavanju kretanja toka krvi obrnutog od fiziološkog. Lečenje primarnih varikoziteta površnog sistema je hirurško. Međutim, širenjem procesa u druge delove venskog sistema i obrnuto, stvara se potreba i za drugim terapijskim efektima. Najčešće primenjivani metodi lečenja se mogu podeliti na:

 
A. KONZERVATIVNO LEČENJE

 Konzervativno lečenje je najstariji metod lečenja. Ponekad se nekritično koristi u situacijama kada treba upotrebiti druge metode lečenja. Metode konzervativnog načina lečenja površnih varikoziteta su:

 
1. ELASTIČNA KOMPRESIONA BANDAŽA

  Hipokrat, „otac” moderne medicine, prvi preporučuje upotrebu kompresivne bandaže u tretmanu varikoznih vena, dok Celzus u prvom veku stare ere koristi laneni zavoj za lečenje venskih ulkusa. Do danas je upotrba elastične bandaže ostala najbolji i najracionalniji metod konzervativnog lečenja.

Može biti primenjena kao osnovni ili dopunski metod lečenja operativno tretiranih bolesnika ili onih koji su lečeni sklerozantnim sredstvima. Spoljašnja kompresija koja se postiže nošenjem elastične bandaže potpomaže venskom sistemu nogu kompresijom proširenih vena, prevencijom otoka i akumulacije intersticijalne tečnosti, a olakšava i rad mišićne pumpe čija je akcija suštinska za vensku cirkulaciju. Ona takođe smanjuje vensku stazu i hipertenziju u površnim venama. Sprečava širenje varikozno izmenjenih vena i razvoj trofičnih promena mekih tkiva potkolenice, a takođe potpomaže i limfni protok.

 Danas se u lečenju varikozne bolesti upotrebljavaju razni kompresivni zavoji, koji se proizvode se u različitoj širin i dužini, sa različitim primesama gume, od čega im zavisi stepen restegljivosti. Kakav se efekat kompresije postiže posle postavljanja zavoja zavisi od vrste zavojnog materijala, od stanja arterijskog, venskog i limfnog sistema nogu, kao i od treniranosti mišića.

 Zavoj se postavlja ujutro u postelji, na eleviranu nogu, dok još nema otoka na nozi ili je otok neznatan. Zavijanje počinje od prstiju stopala. Ako su i prsti edematozni, zavojem treba i njih prekriti. Postavljanje zavoja na stopalu je kružno, tako da naredni krug ne pokriva više od polovine prethodnog kruga. Preko skočnog zgloba previjanje se obavlja spiralno u vidu osmice. Ispod i iznad kolena zavijanje se nastavlja kružno. Pritisak u proksimalnim delovima potkolenice treba da je nešto slabiji nego u distalnim. Prilikom postavljanja zavoja mora se voditi računa da pojedini povoji ne budu suviše zategnuti. Treba težiti da se zavoj postavi jednakomerno. Najčešće se poveska stavlja do vrha potkolenice, a po potrebi može se zaviti cela noga do ispod prepone. Za doziranje kompresije je potrebno odredjeno iskustvo, pa je neophodno bolesnika obučiti kako se zavoj postalvja dok je još u ambulanti kod lekara. Neophodno mu je pružiti odredjena objašnjenja i o tehnici postavljanja zavoja i o značaju njegove upotrebe. Posebno treba naglasiti značaj postavljanja zavoja ujutro dok je još bolesnik u postelji, i skidanja tek uveče.

Pritisak zavoja se mora prilagoditi onom položaju koji će bolesnik u toku dana najčešće zauzimati. Ukoliko bolesnik mora da duže stoji u mestu ili hoda nego što sedi, pritisak zavoja mora biti nešto naglašeniji kako ne bi bilo neprijatnosti u toku dana.

 Ako je pacijent osetljiv na zavoj ili postoji neki zapaljenski proces na koži i potkožnom tkivu, može se preko kože staviti gaza, laneno ili pamučno platno, a zatim zavoj. Pun terapijski efekat kompresivnog zavoja se postiže pravilnim nameštanjem bandaže, neprekidnim nošenjem u vremenski dugom intervalu. Svakako da pacijentu treba savetovati kretanje, čime se aktivira mišićna pumpa koja igra glavnu ulogu u fiziologiji venske cirkulacije. Elastični kompresivni zavoj se primenjuje u lečenju venske insuficijencije izolovano, kao jedini vid lečenja ili u dejstvu sa operativnim i injekcionim terapijama. Uvek se primenjuje posle operacije vena ili skleroterapije, kada se stavlja još na operacionom stolu, što sprečava eventualne komplikacije, a omogućava bolesniku ranu aktivaciju.

 Poznato je da se u većine bolesnika varikozna bolest razvija na obe noge. Obično je bolest dominantnija na jednoj nozi, koja se prva i operiše. U takvoj situaciji je neophodno u postoperativnom toku bandažirati obe noge. Posle operacije bolesnik iz opravdanih razloga više štedi operisanu nogu, pa za vreme kretanja težinu uglavnom prenosi na neoperisanu nogu. U početu se to čini svesno a kasnije iz navike. Ovo doprinosi bržem razvoju oboljenja na neoperisanoj nozi, pa zbog toga treba i nju bandažirati, u početku elastičnim zavojem a kasnije se zavoj može zameniti elastičnom čarapom. Nošenje elastičnog zavoja posle operativnih intervencija na nogama je neophodno bar četiri nedelja, posle čega se zavoj može zameniti elastičnim čarapama ukoliko lekar tako odredi.

ELASTIČNE ČARAPE

Elastične čarape imaju svojih dobrih i loših osobina u odnosu na elastični zavoj, one obezbedjuju lokalnu kompresiju na nogama, ali čestom upotrebom gube elasticitet. Proizvode se tako da imaju stalan oblik i da dobro naležu na nogu. Čarape su pojačane u predelu skočnog zgloba, gde je i najveći pritisak. Usled brojnih pokreta noge čarape baš na ovom mestu najviše gube elasticitet, te može doći do razvoja edema i drugih subjektivnih tegoba. U zavisnosti od lokalizacije varikoziteta postoje dokolenice i hulahop čarape, koje vrše kompresiju na stopalo i potkolenicu ili na celu nogu.

Nedostatak čarapa u odnosu na elastični kompresivni zavoj je i u tome što ne obezbedjuju adekvatnu kompresiju na regionima gde ima prirodnih udubljenja. Kod većine bolesnika koji nose elastične čarape na tim mestima dolazi do razvoja varikositeta, jer nedostaje lokana kompresija. Zbog toga je preporučljivo kod primene elastičnih čarapa ova uduvljenja popuniti vatom, ili drugim mekim materijalom, kao što su meki jastučići, da bi se izbegla ova neželjenja posledica. Ovo je dobar način za obezbedjivanje lake kompresije kolena i natkolenice. Poznato je da su česti difuzni varikoziteti na obe noge, naročito u bolesnika sa posttromboflebitičnim sindromom, kada se variksi mogu pojaviti i suprapubično. Kod ovakvih bolesnika je mnogo praktičnije i efikasnije nošenje hula-hop čarapa.

2. PRIMENA MEDIKAMENATA

U lečenju površnih varikoziteta primenjuju se mnogi medikamenti, čija je efikasnost često diskutabilna, ograničena i indikovana samo u pojedinim kliničkim stanjima.

 Medimamenti se primenjuju lokalno, peroralno ili parenteralno.

a. Lokalni medikamenti u vidu masti, pasta, želea se primenjuju u mnogim venskim oboljenjima.

Najčešće se primenjuju preparati koji u sebi sadrže heparin u različitim dozama. Korisni su i vitaminski preparati, a po potrebi se koriste i kortikosteroidne masti, proteolitički preparati, kao i antibiotici.

Lokalni preparati se utrljavaju par puta dnevno.

b. Peroralni lekovi se primenjuju davanjem na usta, a parenteralni davanjem potkožno, u mišić ili venu.

Septična upala površnih varikoziteta zahteva primenu antibiotika. U slučaju napredovanja površnog tromboflebitisa prema dubokom venskom sistemu, ponekad je neophodno upotrebiti neki od preparata heparina za potkožnu primenu.

  Peroralno se najčešće upotrebljavaju antiagregacioni medikamenti (andol 100 mg), kao i sredstva koja imaju venoprotektivno dejstvo. Duži niz godina se primenjuju preparati koji potpomažu funkciju kapilara i deluju u pravcu smanjivanja otoka. Oni smanjuju propustljivost kapilara, pojačavaju tonus venskog zida i smanjuju otoke sprečavanjem nagomilavanja međućeliske tečnosti. Veoma uspešno venotonično i hemoreološko delovanje imaju flavonoidni preparati, među kojima, zbog svog akcentovanog venoprotektivnog svojstva, zavidno mesto zauzima Detralex.

DETRALEX

Detralex je mikronizirani i prečišćeni flavonoidni derivat.

Flavonoidi spadaju u hemijsku grupu sa više od 100 različitih supstanci biljnog porekla. Upotreba flavonoida ima dugu tradiciju.

 Detralex je flebotrofni lek sa dokazanim veno-toničnim i hemoreološkim delovanjem. Indikovan je za terapiju venskih oboljenja kao što su hronična venska insuficijencija (HVI) i hemoroidalno oboljenje. Detralex, mikronizovana, prečišćena frakcija flavonoida je semi-sintetski flebotropni lek čije su aktivne komponente

1.  mikronizovani diosmin (90%) i

2.  hesperidin (10%).

 Hesperidin je ektrahovan is vrste Rutaceaec auranteae iz grupe citrusa, male, nezrele pomorandže koja se gaji i suši u Španiji, Severnoj Africi i Kini. Diosmin pripada porodici flavonoida.

 Detralex je kao lek za peroralnu upotrebu registrovan u većini država Evrope, Afrike, Azije i Južne Amerike u obliku tableta od 500 mg. Mikronizacijom aktivne supstance je postignuto smanjenje veličine standarnih čestica od oko 20 mikrona do manje od 2 mikrona. Zahvaljujući mikronizaciji, Detralex ima bolju i bržu absorbciju i povećanu bioavailabilnost, što doprinosi većoj kliničkoj efikasnosti.

Detralex se koristi peroralno. Hidroksilirani flavonoidi se absorbuju iz digestivnog trakta. Absorpcija se značajno povećava sa mikronizacijom substance.

Farmakodinamski efekti

Detralex je substanca sa dokazanim veno-toničnim učinkom i hemoreološkim delovanjem.

Na eksperimentalnim modelima su dokazani ovi farmakodinamski efekti, koji su kasnije potvrdljeni kliničkim studijama.

 Detralex ima povoljan učinak na hemodinamske promene pri hroničnoj venskoj insuficijenciji prevencijom otoka i ubrzanjem razvoja kolateralne venske cirkulacije.

 Na animalnom eksperimentalnom modelu se pokazalo da podvezivanje ilijakalne vene kod životinja koje su dobijale Detralex prouzrokuje manje povećanje pritiska u venskim segmentima distalno od podvezivanja nego kod onih koje lek nisu dobijale. To dokazuje da Detralex kod obstrukcije u venskom sistemu poboljšava hemodinamske kompenzatorne mogućnosti.

 Detralex povećava kontraktilnost venskog glatkog mišićnog sloja, čime se postiže bolje pražnjenje dilatiranih venskih sudova. U eksperimentu, na izolovanom segmentu donje vene cave pacova proučavana je kontraktilnost glatkih mišićnih ćelija u zidu vene u zavisnosti od adrenalina. U životinja koje su tretirane flavonoidima trajanje kontrakcije se produžilo za 10-19 %. Učinak leka se pripisuje inhibiciji kateholamin-o-metiltransferaze, koja razgrađuje kateholamine.

 Detralex ima uticaj na fosfodiesterazu. Detralex inhibira fosfodiesterazu – enzim koji razgrađuje ciklični adenozin monofosfat (cAMP). Lokalno povećanje

koncentracije cAMP-a izaziva relaksaciju glatkih mišićnih ćelija u koleratelarama, koje se zbog toga funkcionalno dilatiraju.

Uticaj na dinamiku mikrocirkulacije

U eksperimentima na pacovima su izazivane promene u predelu mikrocirkulacije davanjem hloroforma i sa zračenjem. Prilikom oba eksperimenta došlo je do povečane propustljivosti kapilara. Ukoliko su životinje pre toga dobile flavonoid propuštanje kapilara po iridaciji i hloroformu je bilo značajno manje nego u kontrolnoj grupi. Zaštitni uticaj je bio srazmeran dozi primenjenog leka. U eksperimentima na pacovima je dokazano da lek povećava otpornost kapilara na različite hemodinamske stresove. Na taj način se smanjuje mogućnost težih oštećenja kapilara i opasnost od krvvarenja.

Protiv-zapaljenski efekat

U eksperimentima na pacovima je dokazan zaštitni učinak leka pri zapaljenskom odgovoru na različite nadražaje. Antiinflamatorni efekat se temelji na više mehanizama. U eksperimentima na leukocitima pacova se pokazalo da pod uticajem flavonoida dolazi do smanjuja proizvodnje slobodnih radikala. Prilikom eksperimenata sa alsoksanom, koji preko nastajanja prostih radikala dovodi do šećerne bolesti, dokazan je zaštitni uticaj Detralexa koji se temelji verovatno na smanjenom nastajanju slobodnih radikala. U ispitivanjima na životinjama je dokazano da flavonoidi smanjuju nastajanje prostaglandina, pre svega PGE-2, PGF-2-alfa i tromboksana B2, koji su poznati zapaljenski medijatori. Zato je zapaljenski odgovor kod životinja kojima su davali Detralex i potom izazvali zapaljensku reakciju manje izražen nego kod onih koje lek nisu dobili. Antiinflamatorni učinak Detralex-a se pokazao u smanjenju broja granulocita, limfocita i makrofaga u plazmi.

Citoprotektivno delovanje

 Flavonoidi deluju zaštitno na membrane endotelnih ćelija i tako smanjuju učinke različitih toksina i radijacijska oštećenja. Postoje i dokazi da ti lekovi stabiliziraju i membrane mitohondrija i lizozoma i sprečavaju autolizu ćelije prilikom dejstva noksi. Verovatno da Detralex prilikom hroničnih oboljenja inhibira već oslobođene lizozomske enzime.

KLINIČKI UČINAK LEKA I INDIKACIJE

Hronična venska insuficijencija (HVI)

Hronična venska insuficijencija je ozbiljno, hronično, progresivno oboljenje koje podrazumeva vensku stazu ekstremiteta, najčešće na bazi ranije duboke venske tromboze (okluzija ili stenoza venskog lumena sa insuficijencijom zalistaka). Pacijenti koji imaju HVI treba da se leče od najranijih stadijuma oboljenja da bi pokušali da spreče ili smanje kasnije komplikacije (edem noge, sekundarni varikoziteti, recidivantni tromboflebitis, promene na koži, dermohipodermatitis hipostatica i, na kraju venski ulkus).

 Svi simptomi i znaci HVI utiču na stepen aktivnosti pacijenata i njihov kvalitet života.

Promene perifernih krvnih sudova spadaju među najčešće hronične bolesti u srednjem i starijem životnom dobu. Među uzrocima preovlađuju bolesti površnih i dubokih vena, dok su bolesti u limfnog sistema ređe. Među venskim bolestima su na prvom mesti varikozne promene površnih vena (u oko 50% populacije). Simptomi i znaci HVI (hronične venske insuficijencije) se detektuju u 15-20% opšte populacije. Venski ulkus kao najozbiljniju komplikaciju HVI nalazimo kod 1% stanovništva.

 Više terapijskih pristupa i njihove kombinacije su danas na raspolaganju za prevenciju i lečenje HVI; promena načina života, farmakološka terapija, kompresiva terapija i hirurške metode .

 Detralex je pokazao značajno dejstvo na simptome i znake HVI u velikom broju kliničkih ispitivanja, uz odličnu podnošljivost. Lek se pokazao delotvornim kod primarnih kao i kod sekundarnih poremećaja u venskom protoku.

 U velikoj klinčkoj studiji (prospektivno, duplo-slepo, kontrolisano, randomizirano ispitivanje), koju su dizajnirali i sproveli Cospite i saradnici (1989) 90 pacijenata je bilo podeljeno u dve grupe: grupa na Detralexu 2 tablete dnevno, i ne-mikronizovanim diosminu tokom dva meseca. Rezultati su pokazali 30% češće otklanjanje simptoma HVI (otok, crvenilo, cijanoza, bol u nogama, vrućina, parastezije i osećaj težine u nogama) kod pacijenata koji su bili na terapiji sa Detralexom u poređenju sa grupom koja je bila samo na diosminu.

 U studiji koju je sproveo Guillot sa saradnicima, Detralex je pokazao dobre dugoročne rezultate, signifikatno i konstanto poboljšanje simptoma nakon jednogodišnje terapije.

 Klinički rezultati studije RELIEF su potvrdili efikasnost terapije Detralexom, koji je doveo do statistički značajnog otklanjanja simptoma i znaka HVI, nezavisno od prisustva venskog refluksa na početku terapije. Kliničko poboljšanje i popravljanje procene kvaliteta života bilo je održano u dugom periodu.

 
Antiedematozno dejstvo

 Jedan od najznačajnijih znakova HVI je edem.

 Eksperimentalne i kliničke studije su pokazale da flavonoidima možemo sprečiti ili smanjiti nastanak zapaljenskih i takođe nezapaljenskih edema i da su efikasni i kod edema sa malom i visokom koncentracijom proteina.

 Detralex dovodi do značajnog smanjena edema nakon 2-3 nedelje lečenja. Po ukidanju lečenja terapeutski učinak postepeno nestane za nekoliko nedelja. Prilikom lečenja posledica HVI je važan antiedematozni efekat. Antiedematozno delovanje Detralexa se temelji na različitim mehanizmima:

1.  povećanje venskog tonusa i sa stimulisanjem otoka venske krvi sa periferije,

2.  smanjenje propustljivosti kapilara i transudacije

3.  stabilizacija membrane kapilara sa čuvanjem endotelne funkcije.

 Kod zapaljenskih edema je najvažnije zaštitno delovanje na ćelije endotela i inhibiranje prostaglandina koji nastupaju u ulozi medijatora zapaljenja. Svi učinci leka poboljšavaju mikrocirkulaciju i sprečavaju nastanak teže mikroangiopatije.

 U prospektvnoj kliničkoj studiji, koju su sproveli Laurent, Gilly i Frileux (1988) praćeno je preko 200 pacijenata sa terapijom Detralexom ili placebom. Nakon 2 meseca terapije, značajno smanjenje obima članka je dokazano u grupi pacijenata na terapiji Detralexom.

 U RELIEF studiji, otok noge je meren pomoću Leg-O-Metra. Pacijenti sa ili bez venskog refluksa su primali Detralex, 2 tablete dnevno, tokom 6 meseci. U obe grupe pacijenata (sa ili bez dokazanog venskog refluksa) obim noge se značajno smanjio od početka ispitivanja, i to smanjenje je bilo progresivno do kraja ispitivanja.

Terapija venskog ulkusa (ulcus venosum)

 Trofične promene na koži predstavljaju uznapredovali znak HVI i sugeriše poremećaj mikrocirkulacije na bazi hronične venske staze, sa ili bez pratećeg hipostatskog dermohipodermitisa.

 Najteža terminalna posledica HVI je venski ulkus. Nastanak venskog ulkusa je posledica zastoja venske krvi na periferiji sa posledičnim otom ireverziblinom blokadom mikrocirkulacije.

 Lečenje venskog ulkusa podrazumeva pored spoljašnje kompresivne terapije, svakodnevnog previjanja i eventualnog podvezivanja komunikantnih vena i lečenje sa flovonoidima.

 Glinski i saradnici (1999.) su dizajnirali i sproveli veliku prospektivnu, multicentričnu, kontrolisanu, randomiziranu studiju, Uključeno je 140 pacijenata sa HVI i venskim ulkusom. Jedna grupa je primala Detralex uz standardnu terapiju. Druga grupa bila je sačinjena od pacijenata koji su bili samo na standardnoj terapiji. Doziranje Detralexa je bilo 2 tabelete dnevno i studija je trajala 24 nedelje.

1.  Venski ulkus dijametra manjeg od 3 cm je bio zalečen u preko 71% slučajeva u grupi na Detralxu dok je u grupi sa samo standardom terapijom bilo zalečeno 50%.

2.  Venski ulkus dijametra između 3 – 6 cm, bio je zalečeno u 60% slučajeva u grupi na Detralexu, dok je u grupi na standardnoj terapiji bilo 32% zalečenih ulkusa (p<0.05).

 Odnos efikasnosti-cene (Cost-effectivness ratio) po zalečenom ulkusu sa Detralexom bila je niža nego u kontrolnoj grupi.

 
Lečenje poremećaja u limfnom protoku

Najčešća klinička manifestacija poremećaja limfnog protoka je limfedem.

Limfedem je hroničan poremećaj u protoku limfe, a može biti

1.  urođen (hipoplazije limfnih žljezda ili vodova), ili

2.  stečen (zapaljenje, irradijacija ili odstranjenje limfnih sudova).

Limfni edemi sadrže veću količinu belančevina. To vodi ka prekomernom stvaranju fibroznog tkiva koje oštećuje i preostale limfatike. Intesticijalno prisustvo proteina je pogodno tlo za razvijanje bakterija i česte lokalne komplikacije i recidivantne inflamacije.

Mehanizam delovanja flavonoida na limfedem se dovodi u vezu sa regulacijom proteolize u makrofagima i drugim mononuklearnim ćelijama lokalnog fagocitnog sistema. Pod uticajem tih lekova se poveća broj makrofaga i proteolitična aktivnost svake pojedinačne ćelije. Na taj način se smanjuje količina belančevina u međućeljskom prostoru. Tako flavonoidi smanjuju edeme, sprečavaju napredovanje fibroze i lokalno nagomilavanje fibroznog tkiva.

Flavonoidima se pripisuje i citoprotektivno dejstvo,. Flavonoidi pospešuju obnavljanje oštećenih zidova limfnih sudova i učvršćuju spojeve među endotelnim ćelijama. Tako se smanjenje filtracije proteina u međućelijski prostor.

 Verovatno je pri limfedemu važno i hemoreološko delovanje flavonoida. U eksperimentima je dokazano povećanje kontraktibilnosti glatkih miičnih ćelija. Na taj način bi flavonoidi povećavali protok kroz preostale limfne sudove.

Kod hroničnih edema sa trofičnim promenama na koži važno je delovanje flavonoida na mikrocirkulaciju.

Kontrolisane kliničke studije su potvrdile da flavonoidi značajno smanjuju edeme ekstremiteta kod osoba sa oštećenjim limfnim protokom. Redukcija otoka se kod limfedema registruje za nekoliko meseci, dok kod akutnih edema koje su posledica lezija ili operativnih zahvata poboljšanje najstaje odmah i mnogo bolje je izraženo. Smanjenje volumena i obima ekstremiteta pod dejstvom flavonoida (Detralex) je analizirano i kod limfedema koji je posledica hirurškog odstranjivanja dojke. Kod večine uspešno lečenih bolesnika su nestale trofične promene kože redukcijom otoka. Koža je postala meka, povećala se pokretljivost zglobova i smanjili bolovi.. Klinički efekat mikroniziranih flavonoida (Daflon 500) se pokazao pouzdano dobar u lečenju limfedema gornjih ekstremiteta, uz limfoscintigrafske dokaze.

Lečenje akutnog hemoroidalnog sindroma

 Akutni hemoroidalni sindrom obuhvata skup simptoma koji karakterišu: nastajanje pečenja i bola u predelu anusa koji se povećava prilikom defekacije. Bol i lokalnu iritaciju prate i svrab i grčevi. Prilikom pregleda se nalaze lokane zapaljenske promene (crveni anitis), a eventualno i krvaarenje.

 Mikronizirani derivati flavonoida imaju sledeće povoljne učinke:

 Detralex je pokazao efikasnost u lečenju hemoroidalnog oboljenja u velikom broju kontrolisanih kliničkih ispitivanja.

Velika prospektivna kontrolisana studija uključila je 100 pacijenata sa akutnim napadom hemoroidalnog oboljenja. Bolesnici su randomizirani u dve paralelne grupe i lečeni Detralexom ili placebom u duplo-slepoj kontrolisanoj studiji. Detralex je premenjivan u dozi 3 tablete 2 puta dnevno prva 4 dana i 2 tablete 2 puta dnevno sledeća 3 dana.

Ukupno poboljšanje simptoma je bilo veće u grupi na Detralexu nego u grupi na placebu od 2 do 7 dana. Klinički znaci analnog diskomfora i bola su bili poboljšani u obe grupe sa značajno većim učinkom u grupi na Detralexu (p<0.001). Inflamacija, kongestija, edem i prolaps su značajnije poboljšani u grupi na Detralexu u poređenju sa grupom na placebu. Upotreba analgetika je smanjena u obe grupe sa značajnijim smanjenjem upotrebe analgetika u grupi na Detralexu. Terapija sa Detralexom je rezultirala u bržem i izraženijem smanjenju znaka i simprtoma akutnih hemoroida u poređenju sa placebom.

 Slični su rezultati drugih kontrolisanih prospektivnih randomiziranih sudiju koje se bave lečenjem hemoroidalne bolesti. U prilog upotrebi flavonoida kod bolesnika sa akutnim hemoroidalnim simptomom govori i povoljni odnos između koristi i rizika (Risk benefit ratio).

DOZIRANJE LEKA

 Hronična venska insuficijencija

Za lečenje hronične venske insuficijencije optimalna doza leka je 2 x 1 tbl.

Lečenje bi trebalo da traje više meseci do jedne godine, uz ostale standardne mere lečenja.

Limfedem

Pri lečenju limfedema se savetuju visoke doze (3 x na dan 500 – 1000 mg).

Potrebno je dugotrajno lečenje, jer učinak nastaje tek posle nekoliko meseci redovnog uzimanja lekova, uz ostale standardne mere lečenja.

Akutni hemoroidalni sindrom

U dosadašnjim studijama su bile upotrebljene visoke doze flavonoida:

prih 3-4 dana po 3 000 mg/dan,

sleda 3 dana po 2000 mg/dan.

Odnosno, prva 4 dana po 6 tableta (3x2 tabelete), sledeća 3 dana po 4 tablete (2x2 tabelete) i terapije se najstavlja sa 2 tablete na dan.

Detralex kombinuje odličnu kliničku efikasnost i podnošljivost.

Opisano je samo nekoliko neželjenih efekata (gastroinstestinalni) sa podjednakom pojavom kao u placebo grupi, koji nisu zahtevali prekid terapije.

 Nema interakcija sa drugim lekovima.

 Ekspireimentalne studije na živoinjama nisu pokazale teratogene efekte niti je zabeležen bilo kakav štetan efekat kod ljudi. 

 Nema dokazanih kontraindikacija za upotrebu Detralex-a.

Zaključak

3. U spektru konzervativne terapije možemo naglasiti i ulogu:

B. SKLEROTERAPIJA

 Pod skleroterapijom se podrazumeva ubrizgavanje (injekcija) sklerozantnog agensa u venu radi izazivanja iritacije, proliferacije vezivnog tkiva i obliteracije lumena vene. Procedura je uvedena u praksu 1920. godine. Predstavlja alternativu hirurškom lečenju, čija je prednost u uštedi vremena, ceni koštanja, kao i radnoj sposobnosti tretiranih neposredno posle procedure, ili najkasnije do 24 sata.

Velika prednos za bolesnika je što se ovaj tretman u celini sprovodi ambulantno, što znači da se štedi radno vreme, kako tretiranih tako i medicunskih radnika, hospitalizacija nije potrebna, a finansijski efekat je takođe značajan. Tehnika aplikacije je takva da po završenom lečenju ne ostaju nikakvi ožiljci što je sa aspekta estetike, naročito za žene značajna prednost, pogotovu za lica čija profesija to ne dozvoljava.

Radi uspeha sklerozantne terapije i izbegavanja čestih koplikacija, neohodna je primena u strogo selektovanim slučajevima (najčešće mali variksi i estetske teleangiektazije), uz korišćenje besprekorne tehnike.

Indikacije za primenu skleroterapije:

Kontraindikacije za skleroterapiju:

 Pre ubrizganja sklerozantnog sredstva neophodno je da se noga elevira, da bi se vena ispraznila. Posle injekcije hemiskog iritansa, obavezna je kompresija, najčešće elastičnim zavojem ili čarapom. Posle tretmana se podrazumeva besprekorna toaleta injekcionog mesta.

Iniciranje sklerozantnog agensa

Komplikacije skleroterapije:

C.OPERATIVNO LEČENJE

Operativno lečenje je uglavnom metoda izbora kod proširenih vena. Izolovano postojanje primarnih variksa je indikacija za operaciju. Postojanje tromba dubokih vena, koji u međuvremenu nisu rekanalizovani, onemogućava operaciju površnih vena, jer one u toj situaciji postaju jedini funkcionalni prohodni deo venskog sistema. Da li ćemo se odlučiti za operaciju i koju, zavisi od mnogih faktora:

INDIKACIJE ZA OPERATIVNO LEČENJE

Generalne indikacije za operativno lečenje su ona stanja venskog sistema koja su progresivna u svojoj evoluciji, a to su:

KONTRAINDIKACIJE ZA OPERATIVNO LEČENJE

Pre operacije neophodno je da hirurg lično markira (obeleži) varikozne vene, koje će biti odstranjene. Obeležavanje se vrši dok pacijent stoji, vodootpornim flomasterom.

ANESTEZIJA

 Operacija varikoznih vena se načešće izvodi u spinalnoj i epiduralnoj (periduralna) anesteziji. To su vrste regionalne anestezije, pri kojoj je pacijent svestan za vreme operacije. Kod spinalne anestezije lokalni anestetik se ubrizgava u subarahnoidalni prostor, dok se pri periduralnoj anesteziji anestetik ubrizgava u istoimeni prostor (periduralni, odnosno epiduralni prostor čini prostor između dure mater i periosteuma spinalnog kanala). Pomenutim prostorima se pristupa translumbalno.

Ubrizgavanje anestetika u peridutalni prostor

Najčešća komplikacija spinalne anestezije je postspinalna glavobolja, koja se javlja u nekoliko procenata procedura. Učestalost je proporcionalna veličini igle, a obrnuto proporcinalna mirovanju i hidraciji pacijenta u prvih 24 časa posle procedure. Kod teških glavobolja primenjuje se ubrizgavanje desetak mililitara autologne (pacijentove) krvi - „blood pach”. Naime, smatra se da postspinalnu glavobolju izaziva gubitak cerebrospinalne tečnosti (tečnost koja oblaže mozak i kočmenu moždinu). Krvni ugrušak zatvara otvor na duri, sprečava dalji gubitak tečnosti i normalizuje pritisak u subarahnoidalnom prostoru.

Spinalna anestezija blokira inervaciju mokraćne bešike, te primena većih količina tečnosti putem infuzija može da dovede do distenzije bešike, što zahteva plasiranje urinarnog katetera.

Spinalna anestezija blokira simpatički nervni sistem, te može doći do hipotenzije (pada arteriskog pritiska), a hipotenzija može da prouzrokuje mučninu i povraćanje.

Komplikacije periduralne anestezije su iste kao kod spinalne, sa izuzetkom postpunkcione glavobolje.

 Pacijenti kojima se izvodi spinalna i epiduralna anestezija se uvek pripremaju isto kao i za opštu anesteziju, u koju se po potrebi pacijenti mogu uvesti.

 Visoko podvezivanje velike safenske vene se može izvesti u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji.

Pošto se prethodno obave svi potrebni postupci, bolesnik se postavlja na operacioni sto u ležećoj poziciji na leđima. Poželjno je, ako je izvodljivo da za vreme operacije noga bude lako elevirana, jer se tako vene na nogama znatno manje pune, a pritisak se svodi na nulu. Ovo je neobično važno zbog bolje kontrole krvarenja, kao i manjeg gubitka krvi.

 Temperatura u operacionoj sali ne treba da bude suviše visoka jer toplota doprinosi opštoj vazodilataciji krvnih sudova, a to može rezultirati većim gubitkom krvi.

 
VRSTE OPERACIJA

Hirurške procedure na venama donjih ekstremiteta se dele na tri sledeće grupe:

 U hirurgiji površnih varikoziteta nogu najčešće su zastupljene sledeće četiri vrste operacija ( prve tri pripadaju operacijama površnih vena):

 Izbor najbolje procedure bi u svakom pojedinačnom slučaju trebalo da se zasniva na brižljivom preoperativnom dijagnostičkom ispitivanju.

1)  visoko ligiranje i presecanje velike safenske vene na njenom ušću uz krosektomiju.

Ova procedura je ujedno i sastavni deo stripinga velike safenske vene.

 Ingvinalna incizija se izvodi u vidu poprečne ili kose incizije par santimetara ispod projekcije ingvinalne veze (u visini kožnog nabora), a medijalno od pulziranja arterije femoralis, u dužini 6-8 cm. U većini slučajeva ovakva incizija omogućava dobru eksploraciju velike safenske vene, njenog ušća i njenih grana. Preperisanje se oštro nastavlja do površne fascije. Velika safenska vena se nalazi neposredno ispod fascije, pruža se koso prema fossi ovalis i ušću u venu femoralis. Pošto smo sa sigurnošću konstatovali da se radi o veni safeni, odnosno njenom glavnom stablu, ista se hvata u dva peana i preseca. Sve njene pritoke se takode pažljivo ispreparišu i podvežu (krosektomija). Ukoliko bilo koja od pomenutih grana ostane nepodvezana, može doći do rekurentnih variksa koji zahtevaju naknadnu intervenciju. Potom se eksploriše safenofemoralno ušće, femoralna vena se jasno identifikuje i vizualizira. Vena safena se preseca neposredno iznad ušća u femoralnu venu. Proksimalni patrljak se ligira slobodnom ili šav-ligaturom.

Ubrizgavanje anestetika u peridutalni prostor

2. striping velike safenske vene

Po učinjenom ligiranju i krosektomiji u preponi, druga incizija se izvodi neposredno iznad prednje strane unutrašnjeg maleolusa. Velika safenska vena leži neposredno ispod kože, identifikuje se, isprepariše, preseče između dva peana i distalni kraj se ligira. Prilikom preparisanja distalnog dela safenske vene treba obratiit pažnju na prateći nerv, nervus safenus.  Safenska grana femoralnog nerva probija duboku fasciju u visini kolena i pridružuje sevelikoj safenskoj veni, u položaju tik iza nje. Nervus safenus se zatim pruža nadole u bliskom odnosu sa venom, dajući nekoliko kožnih grana, koje ukrštaju safensku venu u donje ⅔ potkolenice. Takav blizak odnos, može rezultovati povredom nerva prilikom izvođenja stripinga, što se postoperativno manifestuje ispadima senzibiliteta.

Predeli mogućeg gubitka senzibiliteta usled povrede safenusa pri stripingu velike safenske vene

Zatim se pristupa uvlačenju dugih fleksibilnih stripera u veliku safensku venu. Za odstranjivanje velike safenske vene stoje nam na raspolaganju sonde različite dužine i sa dijametrom glavice od 2-5 mm. Sonda se može uvoditi u venu retrogradno ili anterogradno. Po mogućnosti treba koristiti sonde sa što manjom glavicom jer se tako manje traumatizuju safenski nerv i okolno tkivo. Često je nemoguće sondu plasirati celom dužinom velike safenske vene, jer na njoj pojedini segmenti mogu biti potpuno obliterisani zbog ranije preležanog trombofiebitisa. U takvoj situaciji dodatne incizije mogu biti višestruko korisne. Omogućavaju lakše plasiranje stripera u veliku safensku venu, a istovremeno omogućavaju podvezivanje njenih većih grana u toj zoni.Velika safenska vena se može odstraniti u celini ili u pojedinim njenim segmentima.

Pošto se striper plasirao u venu safenu, pristupa se odstranjenju površnih variksa (punkciona avulzija- flebektomija) ili eventualnoj disekciji i podvezivanju insuficijentnih perforantnih grana.

Pre izvlačenja stripera neophodno je nogu bandažirati elastičnim zavojem, da bi se smanjilo krvarenje

Pošto je striper izvučen zajedno sa venom safenom magnom, neophodno je prekontrolisati istu i ustanoviti da li je vena celom dužinom odstranjena. Ukoliko nije, neophodno je reintervenisati i odstraniti je u celini.

Ponekad nije neophodno da se učini striping kompletne velike safenske vene. U tom slučaju se rati parcijalni striping.

Parcijalni striping natkolenice

3) punkciona avulzija- flebektomija

 Kod odstranjenja markiranih grana preporučljivo je činiti pojedinačne incizije. Broj i dužina ovih incizija variraju od bolesnika do bolesnika. Tehnika koju je predložio Cockett se pokazala kao veoma dobra- između dve incizije se sa malim peanima hvataju krajevi vena, uvijaju se oko peana i izvlače u što je moguće dužem segmentu bez dodatne incizije. U zavisnosti od afiniteta operatora, mogu se koristiti i instrumenti u vidu kukica, koherovi peani, smetanin nož, itd. Na ovaj način se većina varikozno izmenjenih grana u celini može odstraniti i bez većih krvarenja. Kompletno uklanjanje ovih grana takođe predstavlja ključ uspeha operativnog zahvata. Ovaj akt operativnog zahvata zahteva mnogo vremena, strpljenja i napora od strane hirurga. Svaka žurba i zahvat bez plana će sigurno rezultirati pojavom recidivantnih vena.

Flebektomija kroz pojedinačna incizija

4)      operacije perforativnih vena

Poznato je da je čest uzrok varikoznog sindroma vena nogu insuficijencija perforativnih vena. Proširene vene kao posledica insuficijeneije perforativnih vena se mogu pojaviti na stopalu, potkolenici i natkolenici. Ukoliko se i posle operativnog zahvata ostavi bilo koja insuficijentna komunikantna venska grana na bilo kojoj od pomenutih lokalizacija, ubrzo će doći do pojave lokalnih recidiva, a zatim i do proširenih vena.

 U zavisnosti od nivoa na kom se vrši presecanje perforativni vena (iznad, u nivou ili ispod fascije), hirurške procedure se dele na:

1. suprafascijalne
2. u nivou fascije (Cockett)
3. subfascijalne-

• ligiranje ( Linton, Dodd, Felder, Sherman)
• disekcija (Bassi, Edwards)
• SEPS- endoskopska hirurgija perforativnih vena

Suprafascijalni pristup po mnogima ima prednosti zbog toga što fascija ostaje intaktna,. ali su češći recidivi.

Subfascijalni “direktni” pristup je uveo Linton, u kome se svi slojevi tkiva do nivoa dubokih vena otvaraju, komunkantne vene jasno prikažu, te se podvežu direktno na ušću u duboke vene. Pored medijalnog pristupa koji koristi Linton, perforatorima se može pristupiti i lateralno (Felder), kao i od pozadi, posteriorno (Dodd). Ove tehnike daju odlične funkcionalne rezultate, ali i produžen postoperativni oporavak i neadekvatnu estetiku.

 Subfascijalna disekcija podrazumeva pristup perforatorima iz regiona zdrave kože. Načini se incizija kože, potkožja i fascije, te se perforatori presecaju, bez podvezivanja, makazam, kukičastim instrumentima (Bassi), Edvardsovim flebotomom.

 Najčešće postoperativne komplikacije su krvarenje i infekcije. Svakako da prilikom operacije može doći do povreda drugih vena, arterija, nerava i limfnih sudova, koji idu uz vene.

 SEPS (subfascial endoscopis perforator section) - endoskopska hirurgija perforativnih vena je, zbog minimalne traume, veoma popularna u poslednje vreme.

 Druge tehnike u tretmanu površnih varikoziteta

 Od nedavno je varikozne vene moguće tretirati ENDOLUMINALNIM LASEROM, kao i endoluminalnom ablacijom uz pomoć mikrotalasa proizvedenih radiofrekventnim generatorom (radiofrekventna energija).

 Princip rada endoluminalnog lasera se sastoji u uvođenju kvarcnog optičkog vlakna u venu. Lasersko svetlo iznutra „sprži“ varikoznu venu, koja fibrozira i obliteriše, i time je isključuje iz cirkulacije.

 Princip druge tehnike je sličan, samo što se umesto laserske svetlosti koriste mikrotalasi, koji endoluminalno „skuvaju“ venu.

 Obe procedure se izvode u lokalnoj anesteziji, a kateter se pozicionira uz pomoć ultra-zvučnog aparata.

POSTOPERATIVNE PREPORUKE